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朝阳医院挂号指南
1.打开微信，搜索框内“京医通”，点击“就诊服务”点击“挂号 ”。
2.进入界面后，点击上方“搜索”，选择“北京朝阳医院”本部或是西院（石景山区），点击“门诊挂号”。
3.请您认真阅读弹窗的“特别提示”内容。
4.进入相关号源界面，选择相应“专家号或是普通号，就诊日期”，确认有剩余号源，即可点击号源后方“绿色”按钮进行挂号。
5.再次确认“就诊时间，就诊医院，就诊科室”，选择/填写就诊人信息，即可提交订单。
6.确认支付。
7.就诊当日，到医院完成我院流行病学调查后，进入门诊区域，各楼层的自助取号机和人工窗口，都可取号。
8.已经建卡，疫情以来未在我院就诊患者需到6、7、8、9任意窗口登记现住址。
朝阳医院挂号难？网友热评：
分秒必争芒果s4
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一人分一半，你说呢
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05月13日
玫瑰情园
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没有内鬼，何来黄牛
小镇妈妈国际说
3
劳务派遣//@雪鹰大战ST：黄牛，谁都能当黄牛？
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05月13日
清闲的画板ku
4
外国好像等看医生都等死了也没看上更惨//@乐观的枫叶：不知道外国是否也有黄牛？
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05月13日
分秒必争芒果s4
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一人分一半，你说呢
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05月13日
朝阳医院黄牛挂号票贩子挂号攻略,这黄牛办事真靠谱
口腔内壁痒是怎么回事
口腔内壁痒可能是食物刺激引起，还可能是真菌感染导致。
1.食物刺激：如果吃了太烫、太凉或辛辣等刺激性食物，容易刺激口腔黏膜及末梢神经，可能会出现口腔内壁痒的情况。
2.真菌感染：多是由于口腔清洁不及时或不彻底，从而造成细菌侵入，诱发真菌感染，除了口腔内壁痒之外还会伴有口腔白斑或红斑等症状出现。
生活中应注意清洁口腔卫生，多吃新鲜的蔬菜和水果，补充足够的营养物质。
怎么才能找到快速陪诊
可以直接通过微信搜索公众号“快速陪诊”直接就可以联系自己想要的陪诊师。每个医院都有快速陪诊固定的陪诊师在服务，固定的陪诊师可以保证对自己所在医院的环境更加的熟悉。快速陪诊不仅仅是心灵的陪伴，到医院后陪诊师会以最快的速度帮你挂号、排队、取药等。让你省时、省心、省力、省钱。
口腔扁平苔藓患者生活中要注意什么
口腔扁平苔藓患者生活中要注意调整饮食习惯并做好口腔护理等。
1.调整饮食习惯：口腔扁平苔藓主要是口腔黏膜发生病变引起。在日常生活中应注意避免喝酒抽烟，不要吃油腻、辛辣及刺激性食物，可以多吃一些新鲜的蔬菜和水果。
2.做好口腔护理：平时一定要做到勤刷牙，可以定期去医院口腔科检查牙齿及洗牙，可以使用生理盐水进行漱口。
行业热门资讯
原创性研发创新+外延并购是成为国际巨头的必经之路。
相比TAVR领域较为清晰的梯队格局，TMV显得战火更加猛烈。国内超过20家企业涌入TMV领域，管线进度快速追赶。尤其在TEER领域，超半数TMV企业进行了布局，可以预期在TEER领域将产生极为激烈的竞争（相比而言，海外市场目前仅存MitraClip和PASCAL两款产品）。由于二尖瓣领域本身的技术特征，我们预期整个TMV将呈现持久战态势，长期视角要脱颖而出还需要依赖原创式创新，专利将成为重要壁垒。
格局现状：超20家企业激战正酣，TEER最热，TMVR蓄势待发
01、国内二尖瓣布局大热参与企业数量多于TAVR
国内二尖瓣布局大热，TMV参与者和产品布局数量远多于TAVR。经蛋壳研究院统计，国内合计21家企业（其中2家外企：雅培，爱德华）布局TMV领域，TMV产品合计45个，其中TMVr修复有30个，TMVR置换有15个。相比之下，布局TAVR领域的企业仅14家（其中2家外企：爱德华，美敦力），TAVR产品合计23个。
▲TMV国内布局企业数量和TAVR对比（资料来源：公司官方网站，蛋壳研究院）
02、国内TMVr修复领域TEER赛道布局扎堆，即将沸腾
在海外的TEER路径方向，前有雅培MitraClip开路，累计斩获超12万例植入，后有爱德华横刀断后，2021年翻倍增长累计植入超4500例。而在国内，TEER赛道目前相对拥挤，产品本质设计理念都源于外科“双孔化”，差异化程度相对较低。目前进度最快的国内TEER产品是德晋医疗的DragonFly，以及捍宇医疗的ValveClamp。
海外TEER路径只有两家：雅培MitraClip和爱德华PASCAL。TEER赛道，全球已经实现大规模商业化的产品只有雅培的MitraClip，率先于2008年在欧洲CE获批上市，并先后于2013年和2020年6月获得美国FDA和中国NMPA批准上市。MitraClip先发优势明显，截至2021年12月，经蛋壳研究院预计，全球植入量已超12万例，2019年和2020年雅培MitraClip相继实现近7亿美金营收——可以说，MitraClip是一款产品撑起一个赛道。而爱德华的PASCAL直到2019年才在欧洲CE获批上市，虽然起跑落后，但借助爱德华强大的品牌、渠道和营销能力，两年内也迅速爆发，累计超过4500植入量——可以说，在相对成熟技术产品方向，爱德华所到之处很难再有第三名（TAVR全球格局也仅有爱德华与美敦力两强霸占）。MitraClip与PASCAL二者均采用经股静脉入路，夹合思路相近，不过PASCAL相比于MitraClip，设计上多一个中心填充物，能够让夹子能跟二尖瓣贴合的更加紧密以减少反流，同时减少瓣叶折叠程度降低瓣叶所受的应力，更好保护自身解剖结构。
▲TEER海外仅剩两家（左图为雅培MitraClip，右图为爱德华PASCAL）（资料来源：公司官方网站，蛋壳研究院）
回到国内市场，目前国内TEER路径上布局的产品多达20个（国产18个），赛道可谓相当拥挤。预计国内后续产品上市将持续爆发，其中国内进度最快即将商业化的产品是德晋医疗的DragonFly，以及捍宇医疗的ValveClamp。国内TEER赛道企业在产品间的差异化相对不大，边际差异体现在入路、瓣夹设计和中心填充物设计等方面，在产品设计核心都是外科缘对缘修复技术，没有本质差异——将二尖瓣进行缘对缘缝合，使得二尖瓣“双孔化”从而达到治疗反流的目的。
▲TEER国内激战正酣（截止2021年12月）（资料来源：公开资料，蛋壳研究院）
瓣夹及夹合方式是TEER产品设计核心。其对于二尖瓣瓣叶的固定和捕获方式不仅会影响最终的治疗结果，还会影响医生对于产品的学习和习惯速度。从MitraClip的迭代过程中可以看出，更长的瓣夹夹臂长度和更大的瓣夹展开角度都可以帮助医生更好的捕获到二尖瓣瓣叶，而瓣夹上加装上有倒刺的金属丝则可以更好地固定住瓣叶，以帮助下一步的捕获。爱德华的PASCAL和捍宇医疗的ValveClamp还可以实现独立的单片二尖瓣瓣叶捕获，降低了需要同时捕获两片瓣叶的操作难度。ValveClamp更是抛开了原有“扇形夹”的瓣夹设计理念，开创性的设计出“上下式”瓣夹，这一改变不仅使瓣夹的可捕获面积进一步增大，还让严重向心房面脱垂的瓣叶变得可以捕获。而德晋的DragonFly是国内进度最快且经股静脉入路的产品，不仅可单个捕获，可调节关合角度，另外还类似PASCAL都有中心填充物，而且DragonFly的中心填充物还具备可压缩性，便于临床更灵活的使用。
▲全球进度领先的TEER产品对比（资料来源：公开资料，蛋壳研究院）
01、MitraClip率先国内拿证国产TEER将借势而起，有望爆发
与国内TAVR市场国内企业率先把持的格局不同，在TMVr领域，MitraClip率先在国内实现商业化，2021年1年时间累积在国内植入超过100例，作为首年推广成果战绩不菲。MitraClip已经在国内领先进行优秀术者培养，这一方面带动了MitraClip自身推广，同时也为国内厂商同类产品奠定了良好基础，国内产品一旦开始商业化，起步放量可能更快，尤其是目前进度最快的德晋医疗DragonFly，以及捍宇医疗ValveClamp，联合头部医生的大力推动，上市后的快速推广可期。
TEER技术相对成熟，国产产品初步效果不劣于MitraClip。经导管二尖瓣缘对缘修复在经历20余年的探索后，基本形成了以夹子为主要形式的产品迭代路径，已经较为成熟，国内即将上市的几款经导管二尖瓣缘对缘修复产品在细节设计和小规模的临床试验反馈结果上已经不亚于MitraClip。当然MitraClip后续代际产品（例如G4）仍在不断优化，但尚未实现国内注册。
▲Dragonfly的“无极夹合”，可实现自由夹合角度（资料来源：德晋医疗，蛋壳研究院)
▲ValveClamp的平行四边形瓣叶捕捉，效率更高(资料来源：捍宇医疗，蛋壳研究院)
我们可以预期，2022年开始，国产缘对缘修复产品将相继获批上市，将借助头部医生（PI）大力推动之势，销量有望迎来爆发。一般来说，手术类高值耗材的医生培训很难依靠器械厂商自己独立完成，绝大多数情况下需要让该领域的头部医生（PI）先尝试和熟悉产品的使用方法，再通过手术直播、学术会议、系统培训等途径，请头部医生对其他医生进行培训和指导，从而完成产品的临床推广。
目前国内厂商都和多位头部医生联合研发，合作贯穿研发到商业化推广阶段。例如ValveClamp是上海捍宇医疗和复旦大学附属中山医院联合研发，自研发开始便与葛均波院士的团队有着深度的合作，且后续的临床研究将在复旦大学附属中山医院、北京阜外医院、四川华西医院、浙江大学附属第二医院、北京安贞医院、广东省人民医院等全国著名心血管中心进行。而DragonFly二尖瓣经导管修复系统的临床研究，是德晋医疗联合了浙江大学医学院附属第二医院王建安教授、四川大学华西医院陈茂教授、中国人民解放军北部战区总医院韩雅玲院士、中南大学湘雅二医院周胜华教授等多位专家共同进行。此外，2021年5月6日，启明医疗宣布，将参与投资德晋医疗，并借助此次投资，强化二尖瓣修复和三尖瓣修复的产品线，进一步完善在结构性心脏病治疗领域的战略布局。启明在国内TAVR市场的市占率和医院覆盖率又极高（2020年中国TAVR手术量最大的前五家医院，启明医疗市场占有率分别为99.5%、82%、85%、78%及53%。
在手术量排名前30的医院中，启明医疗市场占有率达到89%，而这些医院手术总量占到了中国TAVR手术量的七成），而根据现在临床研究的情况来看，能够熟练掌握TAVR技术的医生将是TMVr产品临床推广的首要群体。因此，启明和德晋的合作也会为其在TMVr产品上市后的推广提供不小的助益。
▲国内厂商和头部医生联合研发(资料来源：公开资料，蛋壳研究院)
▲启明医疗在TAVR领域占据明显渠道优势(资料来源：公开资料，蛋壳研究院)
04、国内置换产品研发进度不逊海外长期看有望站在全球前列
当前有两款国内的置换产品的研发进度领先行业，分别是以心医疗的MitraFix和纽脉医疗的Mithos，均已进入产品申报注册阶段。两款进度最快的产品均采用三瓣叶牛心包瓣膜设计，以心医疗的MitraFix同时具备经心尖及经股静脉入路，纽脉医疗的Mithos是经心尖入路。纵观全球经导管二尖瓣置换产品的研发布局，目前仅一款雅培的Tendyne产品于2020年2月欧洲CE获批，FDA暂未批准任何一款产品的上市许可。而国内厂商以心医疗的MitraFix和纽脉医疗的Mithos，和爱德华的EVOQUE产品进度相似，已经走在全球领先的地位，预计未来1-2年上市可期。
▲MitraFix产品，心室侧12个锚定爪+心房侧D型伞状结构锚定(资料来源：德晋医疗，蛋壳研究院)
▲Mi-thos产品，心室侧三层倒刺锚定(资料来源：捍宇医疗，蛋壳研究院)
▲全球经导管置换TMVR产品布局及临床管线进度（截止2021年12月）(资料来源：公开资料，蛋壳研究院)
MitraFix由阜外医院和以心医疗联合研发，产品亮点是全球首个“全超声引导”TMVR产品，以及同一个瓣膜同时适用于经心尖和经股静脉入路。
（1）全球首个“全超声引导”：MitraFix的输送系统中内置了2个标示旋转方向和进入深度的超声标记，可以在超声影像中清晰地显示出与瓣环的相互位置关系。整个释放过程无需精确捕捉瓣叶或瓣下结构，因而对操作和精度的宽容度较大，这也是该产品只需依靠超声影像引导即可完成植入过程的主要原因。“全超声引导”不仅操作简便，学习曲线短，而且减少对于杂交手术室的依赖，并减少对医生和患者的放射线损伤。使得大量临床患者可以无需转诊到大型医院，在市级医院即可得到及时有效的治疗。另外，产品可重新，产品设计之初就将超声引导纳入考虑。
（2）同一个瓣膜同时适用于经心尖和经股静脉入路：MitraFix全部三个型号的瓣膜都可以装载在小尺寸（30Fr）的输送系统中，可减少心肌损伤，同时满足可装载进经股静脉的输送系统中。MitraFix瓣膜依靠心室侧的两排共12个锚定爪与心房侧的D型伞状结构共同作用以达到稳固的锚定效果。这个设计同时也使得其压握后的直径小于其他同类产品。MitraFix瓣膜的支架采用独特的镍钛合金单框架设计，将固定和防漏功能合二为一，有利于减小瓣膜压握后的尺寸和柔顺性。同时左心室部分高度最低，瓣叶折叠锚定，有利于减少对LVOT的影响。
注释：(A和B)人工二尖瓣。(C)输送轴上的超声高度标记通过超声心动图清晰可见，应位于瓣环平面上。(D)D形超声方向标记尖端指向主动脉瓣的中心。旋钮1(E)和2(F)分别旋转以部署心室和心房部分。(G)经食道超声心动图显示人工二尖瓣功能良好，无明显反流。▲MitraFix瓣膜形状，操作示意图（资料来源：Clinicalapplicationofafullyultrasoundguidedtransapicaltranscathetermitralvalvereplacementdevice(2020)，蛋壳研究院）
Mi-thos由纽脉医疗、中山医院王春生主任牵头，与阜外医院、西京医院等联合研发。Mi-thos采用镍钛合金双层自膨支架设计，外层D形支架结构结合密封膜可防止瓣周漏，弹性裙边，内侧圆形支架。心房面为镍钛合金丝编制而成，心室面三层倒刺锚定结构可防止瓣膜移位。产品采用经心尖入路，输送系统尺寸38-40Fr。产品半可回收，而且传统的开胸手术一般需要四到五个小时，Mi-thos系统只需一个小时之内就能完成手术。另外，产品不仅可用于二尖瓣置换，还可用于二尖瓣“环中瓣”。
▲Mi-thos瓣膜形状，操作示意图（资料来源：Clinicalapplicationofafullyultrasoundguidedtransapicaltranscathetermitralvalvereplacementdevice(2020)，蛋壳研究院）
▲进度全球领先的两款国内置换产品介绍（资料来源：公开资料，蛋壳研究院）
战局推演：TAVR是闪电战，TMV是持久战，最成熟技术TEER成长18载仍是少年
TMV的战局与TAVR有所不同。如果TAVR能够速战速决，那么TMV领域的厮杀，必然是一场声势浩大的“持久战”。首先，TAVR设计的整体难度小于TMV，迭代改进较快，临床进展顺利势如破竹，而TMV失败率高于TAVR，迭代慢于TAVR。其次，TAVR在自身发展路径上，很快在临床效果上不劣于外科，加之操作相对简单，很快进入到大规模推广阶段，此后更多依赖平台渠道推广能力，一旦头部出现，很快进入强者恒强的飞轮之中，因此TAVR之战近乎速战速决（从海外爱德华的遥遥领先也可以看出），而TAVR后发企业的机会更多来自差异化（例如针对主动脉瓣反流适应症等）。与TAVR相对成熟的技术相比，TMV目前还无法与外科效果相提并论，各种技术路径还在争抢地盘，海外可以参考的成熟思路也较为有限（事实上，海外的TMV原创之战已经进行了近20年）。
05、全球视角经验——原创研发失败率较高迭代进程慢于TAVR
TAVR设计的整体难度小于TMV，迭代改进较快，临床进展顺利，产品推广势如破竹。然而，TMV的发展历程告诉我们，长跑是常态，研发失败也是家常便饭。修复产品里唯一商业化的MitraClip早在2008年就在欧洲获批，历经长达12年的商业化发展，全球累计植入例数才刚刚突破12万例（不到TAVR一年植入量）。而修复路径的瓣环成形Carillon/Cardioband/Mitralign产品，分别于2009/2015/2016年在欧洲上市，腱索技术NeoChord产品于2013年在欧洲上市，但至今都未获得大规模商业化的应用。2009年在欧洲上市的瓣环成形产品Carillon，由于将锚定装置永久性地放置在冠状窦内，压迫回旋支，从而导致冠状动脉阻塞的严重术后不良事件，因而无进一步的临床推广的情况。置换产品的研发历经多年，但由于早期临床试验结果的高死亡率，大部分产品半路折戟（例如Fortis瓣膜，患者植入后30d，全因死亡率达到了38.5%，并且有瓣膜血栓形成发生；CardiAQ瓣膜植入后30d，全因死亡率高达53.8%）。目前仅一款雅培的Tendyne产品于2020年2月欧洲获批上市。可以说TMV在全球的近20年血泪奋斗史已经表明，TMV是一场持久战。
▲全球经导管置换产品研发难度极大(资料来源：公开资料，蛋壳研究院)
▲全球TMVr产品的FIM时间线——长达近二十年的奋斗史(资料来源：公开资料，蛋壳研究院)
06、中国视角TMV持久战——虽有技术借鉴缩短研发周期但本质提升来自底层技术迭代
无论TMVr还是TMVR，产品研发的进程都依赖于外部科学的进步。经导管修复产品的核心是降低术者的操作难度，除了产品本身设计机制的考虑外，手术术野的暴露程度低（肉眼不可见）依旧是阻碍经导管术式的最大问题。未来随着超声心动图等影像学的技术发生质的飞跃，在术前评估/术中引导/术后随访中发挥全方位作用，能够让屏幕所见更接近肉眼所见的程度，经导管术式的操作难度才得以降低，为推广提供更大的前提。经导管置换产品虽然相比于修复的操作复杂程度较低，但由于整个人工瓣膜的尺寸明显大，尤其经股入路，这就要求将输送系统做到足够小的尺寸，同时具备多向调弯的灵活度，才能有效避免输送系统过大可能导致的血管并发症。未来随着工程学和材料科学进步的支持，经股置换的器械设计才可能做得更为“精细”。
另外，无论经心尖还是经股入路，推广进程本身还受制于外部因素，战争必然持久。在经心尖入路依旧为主战场的背景下，介入手术的实施必须依赖于外科医生的辅助，内科医生无法独立完成，导致介入器械的临床推广进程缓慢。虽然经股静脉的入路，不需要外科参与，能够由内科医生独立完成，但由于器械研发难度大，克服器械研发的瓶颈本身需要各家厂商的长时间投入。
▲超声心动图在TMV术前/术中/术后的全方位不可替代地位(资料来源：公开资料，蛋壳研究院)
产业趋势：关键是技术创新，关注三大趋势
TMV器械发展的关键在于技术创新，而技术创新主要呈现出三大趋势：一是手术入路逐渐由经心尖过渡到经股静脉，大幅缩小创伤面积能有效减少术后严重不良事件，同时让更多高龄高危患者有机会接受治疗。二是器械从复杂到易用，提升器械的操作友好度，有助于商业化推广。三是从单一手术到联合手术，联合器械的运用，能为二尖瓣复杂病变的患者提供多元化的解决方案，同时显著提升疗效。另外，原创性研发创新+外延并购或许是成为国际巨头的必经之路。
入路：从经心尖到经股。经心尖入路由于目标距离短，操作难度低，同轴性易达到，器械研发较易，最先被应用于经导管二尖瓣TMV领域。然而，经心尖入路最大的两个弊端是仍需外科医生参与，且较大面积创伤容易导致术后诸多并发症。另一方面，经股入路可由内科医生独立完成，且大幅缩小创伤面积提升安全性，对患者无疑是最优选择。不过，由于经股入路对器械研发提出更高要求，不仅需要尺寸更小的输送系统，同时具备多向调弯性。所以，经心尖入路并不是一种“主动选择”，而是阶段性“不得已的妥协”。一旦经股的技术研发突破瓶颈，将迅速占领市场。
操作：从复杂到易用。在临床效果和安全性可比的情况下，易用性是一个关键胜负手。第二章我们已经论证，在经导管介入领域，TMVR置换相比于TMVr修复更可能成为终极方案，正是胜在操作便捷。同时，在“十八般武艺”的TMVr介入修复器械中，只有TEER路径的MitraClip一款产品实现了商业化，其主要原因之一也正是“夹子”操作在修复领域中最具易用性，事实证明，操作友好度才是推广价值的核心要素。
效果：从单一到联合。经导管的多器械联合运用是大势所趋，“工具包”将为更广大的适应症患者提供多元化的解决方案。无论是修复领域三个主流路径（瓣叶缘对缘，瓣环成形，腱索植入）的两两联合效果好于单一修复，还是TMVR置换联合应用LAMPOON（经导管二尖瓣前瓣叶撕裂术）有效预防LVOTO（左室流出道梗阻），显著提升存活率，在学术界都已有相关证据。由于二尖瓣特殊的复杂性，期待通过一款器械实现针对所有类型患者提供ALL-IN-ONE的解决方案并不现实，联合使用将成为更现实选择。
07、经股静脉将成为终极入路
我们认为，虽然TMVR产品更多从经心尖产品开始研发，但经心尖入路并不是一种“主动选择”，而更可能是暂时“不得已的妥协”。从经心尖到经股静脉的路径，是大势所趋，由操作更为便捷的经心尖先验证思路，再将经验迁移到经股静脉路径，能够保证临床效果的同时，降低经心尖由于创伤过大导致的诸多并发症。
TMV起初采用经心尖（Transapical，“TA”）入路，具备入路与目标瓣间距离较短，入路难度低，同轴性（在输送系统运动较小的前提下使人工瓣膜达到良好对位）易达到的优势。但由于经心尖入路仍需要外科杂交术，对患者的创伤依旧较大，故而存在手术安全性较低和术后并发症较多的弊端。
然而，人口老龄化趋势下，越来越多的二尖瓣高龄患者难以承担经心尖入路导致的创伤和诸多术后并发症。所以，经股静脉穿刺房间隔（Transseptal，“TS”）入路的方式应运而生，通过大幅缩小患者的创伤面积，能够有效减少术后严重不良事件的发生率。同时，经股静脉入路，由于不需要外科经心尖的辅助，内科医生不再受制于无法进行外科开胸，而能够独立地经股静脉完成手术，也是推广价值的重要体现。不过，当经股静脉入路时，输送系统需要起始于腹股沟，经过很长的一段血管入路才能抵达心脏，较粗的输送系统容易导致出血并发症。由于完整的人工瓣膜零件丰富尺寸较大，当前器械研发尚需突破工程学难题，将人工瓣膜放入尺寸更小的输送系统中，从而大幅减少血管并发症的发生率。同时随着术者具备更丰富的临床经验，熟练掌握多向调弯的输送系统，能够更好地达到人工瓣膜的良好对位，提升同轴性，从而达到更优的手术效果。
▲经心尖和经股静脉入路展示(资料来源：公开信息，蛋壳研究院)（备注：标橘表示理论最优源头解法，标绿表示已经实验证实有效）
▲经心尖与经股TMVR产品临床数据比较——经股优势明显(资料来源：相关文献，蛋壳研究院)
目前研发进度最快的经股入路置换产品是美敦力的Intrepid。该产品的输送系统是35-FR，中心圆形支架是27mm的三叶牛心包瓣膜，由于对称设计，所以无需旋转对齐，其外周支架目前有42mm和48mm两个尺寸，且外周支架材质柔软，左室流出道仍具备收缩能力，能有效减少LVOTO的概率，同时部分保持了瓣环环缩的功能。其早期可行性研究的30天随访结果表现良好，几乎完全消除了二尖瓣反流MR，且无死亡、左室流出道梗阻LVOT、瓣周漏等严重不良事件，有力证明了经股静脉入路行二尖瓣置换的可行性。唯一不足是50%的患者出现了血管出血并发症，预计随着输送系统尺寸从35-FR减小到29-FR而大幅改善。
▲美敦力Intrepid经股产品的30天临床结果(资料来源：TCT2021，蛋壳研究院)
▲美敦力Intrepid经股产品的30天临床结果表现优秀(资料来源：TCT2021，蛋壳研究院)
▲全新的Intrepid经股静脉瓣膜及其29F输送系统(资料来源：公开资料，蛋壳研究院)
08、易用性是推广价值的关键胜负手
我们认为，在临床效果和安全性可比的情况下，易用性是一个关键胜负手。“从复杂到易用”，看似是一句正确的废话，但第二章我们已经论证，虽然在外科经验中修复优于置换，但在TMV领域却恰好相反，TMVR置换可能比TMVr修复更可能成为终极解决方案，除了置换适应症覆盖更广外，其核心要素正是置换胜在操作便捷。同时在“十八般武艺”的TMVr介入修复器械中，只有TEER路径的MitraClip一款产品实现了大规模商业化的核心原因也正是“夹子”操作的易用性。所以操作友好度是器械产品推广价值的核心要素，只有当器械具备足够高的操作友好度，才能不断缩短医生的学习曲线，数量更广大的“平庸”医生才能够独立掌握手术操作，产品才得以更为广泛地推广。
通过此前介入修复领域的路径对比，可以明显感知到非缘对缘TEER修复路径的手术难度明显更高，其中经导管瓣环修复的操作难度最大。比如，瓣叶的缘对缘修复，沿用外科术式的经验，只需要先捕捉瓣叶，再用夹子进行瓣叶夹合即可。然而，以直接瓣环成形术的爱德华Cardioband产品为例，虽然该术式也来源于外科瓣环环缩直接缝合的经验，但在经导管入路，丧失肉眼术野暴露的情况下，只能通过超声引导。术者需要经导管束带，沿着瓣环密集地一颗颗打上铆钉，才能通过束带达到瓣环收缩效果。不仅手术流程繁琐，对术者自身操作能力的要求相当高，而且相比于夹子的可重新，铆钉一旦钉上很难做到可回收，这就对术者的手术娴熟程度提出了严苛的要求。
▲直接瓣环成形术的Cardioband产品手术操作复杂(资料来源：公开资料，蛋壳研究院)
从介入器械的现状来看，唯一经商业化验证的主流技术“缘对缘”，实际上由于“双孔化”的困境，在外科领域已经逐渐被取代。而在经导管介入领域，“缘对缘”技术再次复出胜出，足以证明介入器械的操作难度成为了产品推广的核心瓶颈。同时，修复路径的瓣环成形技术Carillon/Cardioband/Mitralign产品，分别于2009/2015/2016年在欧洲上市，以及腱索植入技术的NeoChord产品于2013年在欧洲上市，但至今都未获得大规模商业化的应用。
09、联合器械运用为王，“工具包”开发大势所趋
二尖瓣病变具有极高的复杂性和多种症状并发可能。借鉴外科经验，我们认为，经导管的多器械联合运用是大势所趋，未来将有更多成熟运用的“工具包”为患者提供多元化的解决方案。当前主流的三种单一修复解决方案（瓣叶的缘对缘修复，瓣环成形，腱索植入）的两两联合运用疗效已经在学术界得到证实，同时对比研究表明，TMVR置换+LAMPOON（经导管二尖瓣前瓣叶撕裂术）能够有效预防左室流出道梗阻（LVOTO），显著提升存活率。
（1）瓣环成形+瓣叶缘对缘，外科研究显示，联合运用疗效优于单纯的瓣环成形或缘对缘修复。在外科临床实践中，对于继发性FMR通常基于对瓣叶病变的矫正（边缘对边缘修复）和瓣环扩张（直接瓣环成形术）的联合运用。近3年随访结果显示，相比于单纯接受瓣环成形修复的患者组，二尖瓣反流MR复发率高达21.7%，进行瓣环成形联合缘对缘修复的二尖瓣反流MR复发率降低至3.7%。另一方面，瓣环成形是外科修复的基础术式，能提高成功率，并延长无反流的生存时间。外科相关研究也证实，缘对缘+瓣环成形的联合修复效果，比单纯的缘对缘修复更优，体现在反流复发率和再手术率更低，联合仅20%，而单纯缘对缘高达57%。
▲外科缘对缘修复+瓣环环缩的联合术式的远期MR复发率远低于单纯缘对缘修复(资料来源：Long-termresults(≤18years)oftheedge-to-edgemitralvalverepairwithoutannuloplastyindegenerativemitralregurgitation:implicationsforthepercutaneousapproach（2014）,Verylong-termdurabilityoftheedge-to-edgerepairforisolatedanteriormitralleafletprolapse:Upto21yearsofclinicalandechocardiographicresults（2014）,蛋壳研究院)
（2）瓣环成形+腱索植入。比如美国爱德华Cardioband+NeoChord的成功联合运用疗效得到证实，因为二尖瓣反流中的二尖瓣脱垂通常伴随瓣环扩张。患者由于P2区的腱索断裂和瓣环扩张（前后直径为42毫米），瓣环指数(LAI)为1.02，出现严重的二尖瓣关闭不全。先用Cardioband进行瓣环成形，再植入3个NeoChord腱索到P2区。单独通过NeoChord修复只能将二尖瓣反流MR改善至中度，但联合使用两种介入工具时，反流几乎消失。
（3）瓣叶缘对缘+腱索植入。比如缘对缘修复+经心尖NeoChord腱索植入的成功联合运用疗效也得到证实。另外，国内已有厂商做了联合运用的器械创新，德晋医疗的Mitralstitch已经将缘对缘修复和腱索植入两大功能集于一身，这使得其可覆盖的适应症和患者人群大大增加，不仅能够避免患者因为多次手术带来的痛苦，还可以更大程度的保留二尖瓣原有的生理结构，从而获得更好的临床效果。
▲瓣叶缘对缘+经心尖NeoChord腱索植入手术过程(资料来源：Colli,A.,Besola,L.,Bizzotto,E.etal.(2018).Edge-to-edgemitralvalverepairwithtransapicalneochordimplantation.J.Thorac.Cardiovasc.Surg.,蛋壳研究院)
▲Mitralstitch可做缘对缘(资料来源：德晋医疗，蛋壳研究院)
▲Mitralstitch腱索修复(资料来源：德晋医疗，蛋壳研究院)
（4）TMVR+LAMPOON。另外，经导管置换厂商可以通过配套布局辅助技术，以减少瓣膜置换可能导致的严重术后不良事件，为患者提供更优化的打包解决方案。经导管瓣膜置换可能导致潜在的左室流出道梗阻（LVOTO）的风险，由二尖瓣前瓣叶向室间隔移位所致。为了有效预防LVOTO，经导管瓣膜置换可以联合运用经导管二尖瓣前瓣叶撕裂术（LAMPOON），有效降低左室流出道梗阻LVOTO的发生率，提升患者的存活率。经导管二尖瓣前瓣叶撕裂术（LAMPOON）基于Basetotip（或TiptoBase）技术，即在两根逆行性主动脉导管间，通过带电导丝穿过瓣叶基底部（base），然后向外侧至瓣尖部（tip）（或反向撕裂）。多项学术研究的对比结果证实，LAMPOON能够让存在LVOTO风险的患者接受TMVR置换手术，同时术后表现不仅优于未接受组，还比外科对照组的表现更优：接受LAMPOON的30天存活率达93%，不仅比LVOTO患者30天存活率38%大幅提升，还显著高于外科瓣叶切除术的30天存活率73%。
▲（a）左室流出道梗阻LVOTO机制，(b)使用LAMPOON前后对比图,（c）电导丝撕裂二尖瓣前瓣叶示意图(资料来源：Transcatheter-mitral-valve-therapies.(2021）,Tip-to-BaseLAMPOONtoPreventLeftVentricularOutflowTractObstructioninValve-in-ValveTranscatheterMitralValveReplacement.(2020),蛋壳研究院)
▲LAMPOON显著提升患者存活率(资料来源：AnteriorLeafletLacerationtoPreventVentricularOutflowTractObstructionDuringTranscatheterMitralValveReplacement(2019),蛋壳研究院)
10、原创创新+外延并购是国际巨头的必经之路
原创性研发创新+外延并购是成为国际巨头的必经之路。中国TMV企业的创新大多属于改进式创新，整体上原创思想及相关专利布局仍然不足。从长期角度看，如果要在国际市场占据一席之地，原创创新或全球研发及收购可能是必经之路。心脏瓣膜领域巨头爱德华是一个经典案例，在本篇报告中我们仅仅简单概述，不做过多阐述分析——爱德华的成长史应由一篇深度报告单独承载。
▲爱德华心脏瓣膜领域经导管产品布局+外延并购历程(资料来源：公开信息,蛋壳研究院)
▲爱德华TAVR持续高增（全球市占率70%），二三尖瓣逐渐贡献收入(资料来源：爱德华年报,蛋壳研究院)
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